失敗の科学 失敗から学習する組織/学習できない組織

電子書籍の無料サンプルだけを読んで、イラスト図解にしてみよう……No.18

【描いた内容】

エレインは副鼻腔炎の手術を受ける。
一般的な手術でリスクはないと、家族は聞かされていた。
しかし、顎の筋肉が硬直したため、酸素を送り込むマスクが口に入らない。
そこから小さな予想外が続発し、医師たちは慌て出す。
看護士の機転も届かずに、手術は失敗。エレインはその後帰らぬ人となった。
1912年の米軍パイロットは14人中8人が事故死している。
そこで飛行データやコクピット内の会話を記録するボイスレコーダーを装着することになった。
その結果、多くの事故を分析することが可能となり、いまや240万回のフライトで事故は１回の確率へと減少したのだよ。

【たぶんこれからの展開（勝手な想像）】

失敗がよくない、と言われ続けると、人は失敗を隠します。
また何もしなくなります。何もしないと失敗しないから。
最初の失敗は経験と考えるべきでしょう。
ただし、同じ失敗を繰り返すといずれ問題になってしまいます。
したがって失敗から、どのようにして我々は学ぶべきか……これが本書にはより具体的に述べられていると期待する次第です。